3._DEKLARACJA_o_kontynuowaniu(1).doc

 

 

 

 

Pieczęć, podpis oraz data przyjęcia/wpływu

deklaracji do Przedszkola/Szkoły :

 

 

 

D E K L A R A C J A

o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w roku szkolnym 2024 / 2025

 

Deklaruję kontynuowanie wychowania przedszkolnego mojego dziecka

w Przedszkolu nr 5 im. Marii Konopnickiej w Myszkowie ٭

(deklarację należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami)

 

1. Dane dziecka :

 

Imię i nazwisko
Data urodzenia
PESEL (w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)
Adres zamieszkania:

 

2. Dane rodziców/opiekunów prawnych dziecka :

 

Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej
Numer telefonu

 

Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej
Numer telefonu

 

Nazwa banku i numer konta oraz imię i nazwisko właściciela 1

 

 

 

 

3. Dodatkowe informacje:

 

Deklarowany pobyt dziecka w placówce (bezpłatna realizacja podstawy programowej 5 godzin, godziny pobytu ponad podstawę programową – płatne dla dzieci w wieku 3-5 lat, dzieci 6 letnie objęte subwencją oświatową)	Od godz. ……….… do godz. ………… Razem ……… godzin
Posiłki :	Śniadanie TAK lub NIE   Obiad TAK lub NIE   Podwieczorek TAK lub NIE

 

 

4. Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje (dokumenty) o dziecku lub informacja o zmianie danych : …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

5. Deklaracje i oświadczenia rodziców/opiekunów prawnych dziecka:

 

1. Dane zawarte w deklaracji są zgodne z prawdą, jestem świadoma/my odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,

2. Niezwłocznie powiadomię placówkę o zmianie jakichkolwiek danych zawartych w niniejszej deklaracji

 

 

Informacja o ochronie danych osobowych :

1. Podanie danych osobowych jest obligatoryjne i wynika z przepisów prawa – ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2021 r. poz. 1082).

2. Dane osobowe zawarte w niniejszej deklaracji będę przetwarzane (wykorzystywane) wyłącznie w celu / na potrzeby realizowania wychowania przedszkolnego zgodnie z w/wym. ustawą.

3. Administratorem danych osobowych ² zawartych w deklaracji jest Przedszkole nr 5 im. Marii Konopnickiej w Myszkowie, ul. Stalowa 1

 

Pouczenie:

Zgodnie z art.153 ust.2 oraz art.154 ust.1 pkt 1 ust.3 i 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, rodzice dzieci przyjętych do publicznego przedszkola/oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej, corocznie składają na kolejny rok szkolny deklarację o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w tym przedszkolu, tym oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej, w terminie 7 dni poprzedzających termin rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego.

 

 

 

Myszków, dnia .......................................

…....................................................................

(czytelny podpis matki/prawnego opiekuna)

 

 

…....................................................................

(czytelny podpis ojca/prawnego opiekuna)

 

٭ niepotrzebne skreślić