• Deklaracja

        •  

          3._DEKLARACJA_o_kontynuowaniu(1).doc

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          Pieczęć, podpis oraz data przyjęcia/wpływu

          deklaracji do Przedszkola/Szkoły :

           

           

           

          D E K L A R A C J A

          o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w roku szkolnym 2024 / 2025

           

          Deklaruję kontynuowanie wychowania przedszkolnego mojego dziecka

          w Przedszkolu nr 5 im. Marii Konopnickiej w Myszkowie ٭

          (deklarację należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami)

           

          1. Dane dziecka :

           

          Imię i nazwisko

           

          Data urodzenia

           

          PESEL (w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)

           

          Adres zamieszkania:

           

           

          1. Dane rodziców/opiekunów prawnych dziecka :

           

          1. Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego

           

          Adres miejsca zamieszkania

           

           

          Adres poczty elektronicznej

           

           

          Numer telefonu

           

           

          1. Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego

           

          Adres miejsca zamieszkania

           

           

          Adres poczty elektronicznej

           

           

           

          Numer telefonu

           

           

           

          Nazwa banku i numer konta oraz imię i nazwisko właściciela 1

           

           

           

           

           

           

          1. Dodatkowe informacje:

           

          Deklarowany pobyt dziecka w placówce

          (bezpłatna realizacja podstawy programowej 5 godzin,

          godziny pobytu ponad podstawę programową – płatne dla dzieci w wieku 3-5 lat, dzieci 6 letnie objęte subwencją oświatową)

          Od godz. ……….… do godz. ………… Razem ……… godzin

          Posiłki :

          • Śniadanie TAK lub NIE

           

          • Obiad TAK lub NIE

           

          • Podwieczorek TAK lub NIE

           

           

           

          1. Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje (dokumenty) o dziecku lub informacja o zmianie danych : …………………………………………………………………………..

          …………………………………………………………………………………………………

          ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

          1. Deklaracje i oświadczenia rodziców/opiekunów prawnych dziecka:

           

          1. Dane zawarte w deklaracji są zgodne z prawdą, jestem świadoma/my odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,

          2. Niezwłocznie powiadomię placówkę o zmianie jakichkolwiek danych zawartych w niniejszej deklaracji

           

           

          Informacja o ochronie danych osobowych :

          1. Podanie danych osobowych jest obligatoryjne i wynika z przepisów prawa – ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2021 r. poz. 1082).

          2. Dane osobowe zawarte w niniejszej deklaracji będę przetwarzane (wykorzystywane) wyłącznie w celu / na potrzeby realizowania wychowania przedszkolnego zgodnie z w/wym. ustawą.

          3. Administratorem danych osobowych 2 zawartych w deklaracji jest Przedszkole nr 5 im. Marii Konopnickiej w Myszkowie, ul. Stalowa 1

           

          Pouczenie:

          Zgodnie z art.153 ust.2 oraz art.154 ust.1 pkt 1 ust.3 i 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, rodzice dzieci przyjętych do publicznego przedszkola/oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej, corocznie składają na kolejny rok szkolny deklarację o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w tym przedszkolu, tym oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej, w terminie 7 dni poprzedzających termin rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego.

           

           

           

          Myszków, dnia .......................................

          …....................................................................

          (czytelny podpis matki/prawnego opiekuna)

           

           

          …....................................................................

          (czytelny podpis ojca/prawnego opiekuna)

           

          ٭ niepotrzebne skreślić

          1 Dane nieobowiązkowe, ich podanie ma na celu usprawnienie ewentualnego rozliczenia się z placówką oświatową

          2 Klauzula informacyjna Administratora zgodna z art.13 RODO dostępna jest na stronie www oraz w siedzibie Przedszkola/Szkoły.